大夫我早孕要做流产,血常规检查提示白细胞总数及比率高,我想手术前打几天消炎针,消消炎,流产后我想做一些“保宫”治疗。询问病史,无发热、无呼吸道感染病史,妇科检查无感染迹象,告知没有必要静脉输注抗生素,当女性怀孕了身体会发生很多变化,血液系统也不例外,其中白细胞计数会出现轻度升高,通常为(5-12)×109/L,有时可达15×109/L。另外临产及产褥期白细胞计数会显著增加,一般(14-16)×109/L ,有时甚至可达25×109/L ,其特点是主要为中性粒细胞增多,淋巴细胞增加不多,单核细胞及嗜酸性粒细胞几乎不增加。人流术后预防性口服抗生素3-5日即可;有个别任性的患者要求医生为她行保宫治疗,至于其中道理从何道听途说不得而知,或许是有些商家盈利的口号,其实没有什么妙招可以保宫,要想让子宫不受伤害或少受伤害,只有你自己不做流产或少做流产或其他有伤子宫的事情,伤害了就没有什么极好的办法挽回,即使通过医学手段解决也要费九牛二虎之力,结局未必满意,譬如宫腔粘连造成的不孕、月经量减少或闭经。我国每年的流产量大约1300万,这是一个庞大数字,年轻未婚女性颇多,大学生甚至成为人工流产的“主力军”,为什么会出现这种现象值得我们深思,不过当下随处可见的“无痛人流”广告,3分钟完毕、安全、便宜、不影响工作等噱头有推波助澜之效,让年轻人越来越不拿流产当回事,让不少女孩“勇敢”地走上了手术台,而且一半以上的女性会重复流产(2次或以上流产),其危害极大,其并发症发生率达40%左右,因此女性一定要认识其危害,通过口服避孕药、放置宫内节育器、带避孕套防止意外发生,强调一下这里所提避孕药一般指短效(妈富隆、优思敏、优思悦等)或长效(复方炔诺孕酮二号片、甲羟孕酮避孕针等)避孕药,正确使用避孕有效率可达99%以上,而非紧急避孕药(左炔诺孕酮片、米非司酮片,商品名分别为毓婷、后定诺),避孕避孕有效率约为85%。
大夫我检查怀孕了,这两天阴道分泌物呈咖色,没有下腹痛,我上网一查说可能是先兆流产,我想做个B超检查,再把血HCG、孕酮检查一下。下面就妊娠早期阴道少许流血的可能情况做一解释:1.妊娠后随着胎盘的生长会形成很多血管,有时候一些微血管会出现破裂,进而发生阴道有轻微出血的现象;2.妊娠后胚胎着床时会有少许蜕膜松动脱落引起少许出血;3.妊娠早期阴道分泌物呈咖色伴分泌物多、外阴瘙痒等不适可能系阴道炎或宫颈病变所致;4.如果妊娠早期阴道少许流血伴疼痛、痉挛,且阴道流血量渐多则考虑流产可能。前面两种情况的出血多半是无痛的、微量的、短暂的,且无其他不适症状,认为是正常现象,不必特殊处理;后面两种情形需根据检查情况做相应处理。 大夫我想上环,询问病史知下次月经将至,告知现不适合上环。故而有必要普及一下取放节育器相关知识。取放节育器一般建议月经干净后3-7日进行,上环前禁性生活,人工流产后可立即放置,产后6周子宫恢复正常即可上环,哺乳期放置节育器需要排除妊娠,剖宫产术后半年,含孕激素的节育器月经期放置,自然流产后月经来潮后即可放置,药物流产后建议2次正常月经后放置,如系绝经患者一般建议绝经1年后及时取环,以免盆腔放线菌病、宫腔积脓等病变发生。上环时最好了解所上节育器使用年限及种类,以备不时之需。
大夫我检查怀孕了,但我最近拍了一次X片,我在网上查了一下说可能会对“孩子”影响,我想做流产。有劝阻成功者继续妊娠,无奈也有坚持做流产者,因此有有必要让患者及部分医生了解一些这方面的相关知识。这事要先从物理学知识普及开始,先说一下“暴露量”即X线辐射量,由X线产生的每千克空气的离子量,单位是伦琴(R),“吸收剂量”指每千克组织储存的能量,单位是拉德(rad)或格雷(Gy:1焦耳每千克),且1 Gy=100 rad,一般伦琴与拉德值近似相等。当辐射量小于5 rad时不增加胎儿畸形、生长受限及自然流产的发生,且辐射量取决于拍片的次数,目前单次的X线检查(CT在内)辐射量均小于5 rad,而磁共振及超声与已知的对胎儿的不良影响无关联,不过如要妊娠禁止使用放射性同位素碘。下面罗列几个常见X线检查胎儿暴露量的估计:胸片(2个视野)--0.02-0.07mrad,腹部片(单个视野)--0.1rad,静脉肾盂造影—1.4rad,盆部片(单个视野)--0.2rad,钡灌肠及小肠系列--2-4 rad,头部或胸部的CT扫描小于1 rad,腹部和腰椎的CT扫描--3.5 rad。大夫我最近月经不规律,想做个性激素6项检查,询问病史后告知现不适合检查。其实性激素检查有许多需要注意的事项。先了解一下性激素6项内容:FSH(促卵泡激素)、LH(黄体生成素)、PRL(催乳素)、E2(雌二醇)、T(睾酮)、P(孕酮)。如了解卵巢功能则需检查基础性激素,检查前1个月尽量不用性激素类药物,尤其是高效雌孕激素,建议选择月经第2~5天检查,且上午9时左右、空腹检查较佳;如了解黄体功能建议月经21天或排卵后7天查孕酮;月经稀发及闭经者,排除妊娠后且B超(经阴道或直肠)提示子宫内膜厚度<5mm,且双侧卵巢之卵泡直径<1cm,则任何一天都可以检查,如考虑甲状腺异常可同时行甲功检查。PRL是一应激激素,其水平在睡眠、进食、哺乳、性交、应激等情况下会升高,一般以上午10时且在安静状态下取血较为可靠,且不受月经时段限制,如初次检查升高,建议复查定结论,必要时头颅CT/MR检查明确有无肿瘤存在。
大夫我想抽血检查HCG和孕酮,看一下“孩子”健康不健康。“孩子”健康与否只靠监测血HCG及孕酮是不能判断的,它是一个动态发展的过程,早期胚胎的发育是“全无”概念,就是胚胎正常则继续发育,否则停止发育、流产。随着胚胎的发育,医生会根据颈项透明层 (NT)、唐氏筛查、无创DNA产前检测技术等了解其健康与否,不过最终还是要通过羊水穿刺检查来拍板定论。遗憾的是医学发展到现在仍有许多异常是无法在产前明确。不过既往有不良孕产史患者如自然流产1次以上,孕期有异常出血者可行血HCG及孕酮检查,根据结果做相应诊治。孕早期如无异常表现则不建议常规行血HCG及孕酮检查。大夫我想做个B超,看有没有怀孕,我想尽快做流产,细问后知距前次月经不足1月或刚满1月,平素月经规律(28-30天),告知暂不适合做B超检查,如要了解妊娠可行尿妊娠实验(当血β-HCG大于25mIU/ml尿妊娠实验即可阳性)或血β-HCG监测,但仍会出现假阳性概率(1/10000-1/100000),其特点是假阳性β-HCG常常﹤150mIU/ml,且为血清HCG阳性而尿HCG阴性。仍有患者不听建议,执意要做,只能无语,任性啊。有的患者还会反问“我自己验尿提示妊娠”,只能打比方告知这如同种子种到地里长苗还得一段时间。一般建议停经6周左右行经腹部或阴道B超检查。
大夫我查出高危HPV(人乳头瘤病毒)感染,已经用干扰素治疗3月,今天我想再做一次HPV检查了解治疗情况。其实HPV感染很常见,有近80%的女性一生之中感染过HPV,只有不到1%的HPV感染者能发展成为宫颈癌,约70%以上的宫颈癌是由HPV16和18感染造成,然约 90%HPV感染会在2年内自然消退。又根据感染HPV的低、高危不同,其自然消退的时间有所不同,低危型约需要5~6个月,高危型约需要8~24个月。如果高危HPV感染持续超过2年,则称为持续HPV感染,须特别关注。目前感染HPV无特异性药物治疗,未感染前可行注射HPV疫苗预防(建议接种年龄9-26岁),总体处理原则是“治病不治毒”,即当HPV感染引起生殖道尖锐湿疣、鳞状上皮内病变等才需要治疗,临床应用干扰素等治疗是只是改善免疫功能,治疗后短时间检查无意义,仍建议1年后联合复查(HPV+TCT/MCT)。大夫给我开个B超单,我想了解一下有无排卵,询问病史知本次早已过了排卵期,因此有必要让患者了解一些卵泡监测相关常识。卵泡监测一般要监测数次,先了解其长势,后制定方案。根据月经是否规律,开始卵泡监测的时间是有区别的,规律月经者第一次卵泡监测的时间可以在月经周期的第 8~9天,此后根据优势卵泡的大小来决定下一次的监测时间,一般将直径>1cm 的卵泡称为优势卵泡,当优势卵泡直径大小在 13~15 mm 时,下次监测时间间隔为 2~3 天。当优势卵泡直径大于 16 mm 时,下次监测时间间隔为 1~2 天。月经不规则者卵泡监测应该从月经第 3 天开始,间断或持续长时间监测,因为卵泡期与月经期不能确定,此时应该延长监测时间。同时应当了解优势卵泡在自然周期中的生长规律,一般每天长大约为 1~2 mm,近排卵前的卵泡最大生长速度可达 2~3 mm/d,一般卵泡直径达 18~23 mm 时成为成熟卵泡。排卵前2-3天至排卵后1-2天较易受孕。
从现有的资料分析,各种治疗方法的效果无明显差异, 总的失败率为5-15% 。 宫颈癌前病变的非根治性治疗范围应包括:全部宫颈转化区,一定深度的宫颈管,能有效减少宫颈癌的发生率,但因为残留有宫颈组织,治疗后均有病变持续存在、复发、进展为宫颈浸润癌的风险,术后高危型HPV持续阳性、切缘阳性的CIN患者锥切术后残留或复发CIN病变的风险性增高。病灶持续存在或复发多数发生在治疗后的2年内,治疗后20年内宫颈浸润癌的发生率高于普通人群。在美国,CIN妇女治疗后20年内浸润性宫颈癌的发生率10万分之56,是普通人群的10倍之多。即使是根治性的治疗,术后阴道癌的风险高于普通人群,子宫全切术后发展为阴道上皮内瘤样病变的风险为7.4%,所以宫颈癌前病变治疗后应长期随访。那么如何科学合理的随访就成了妇产科界同道们一直探索的目标,结合目前的ASCCP(美国阴道镜检查和宫颈病理学会)、NCCN(美国国立综合癌症网络)的建议,随访可按如下进行,目前,CIN患者在宫颈锥切术后的处理,随切缘情况而有所不同,而较为公认的随访模式为6、12个月的HPV DNA检测,也可采用单独细胞学检查或细胞学与阴道镜检查相结合的方法进行随访。1)如果治疗后切缘阴性或CINⅠ切缘阳性,治疗后间隔6-12月的细胞学检查、HPV分型检测或间隔6-12月的细胞学+阴道镜检查,如果细胞学检查提示ASC或更高级别以及高危HPV阳性,建议阴道镜检查+ECC(颈管搔刮),如果2次阴性结果,常规筛查,至少随访20年。2)如果治疗后切缘阳性(高级别鳞状上皮内病变)则建议继续治疗(再次锥切或根治性切除,再次手术时间一般选在初次术后6-8周为宜),也可以选择治疗后间隔3-6月的细胞学检查、6-12月HPV分型检测或间隔3-6月的细胞学+阴道镜检查,如果细胞学检查提示ASC或更高级别以及高危HPV阳性,建议阴道镜检查+ECC(颈管搔刮),如果2次阴性结果,常规筛查,至少随访20年。3)如果切缘状况不明则建议6月宫颈细胞学检查,6-12月HPV DNA检测。目前系统回顾认为治疗后的随访HPV-DNA检测优于细胞学。治疗后6月HPV-DNA检测发现CIN复发/残留的敏感性约为90%,细胞学的敏感度约为70%,联合HPV-DNA检测和细胞学检查可提高随访的敏感性。复发后的的高级别鳞状上皮内病变(CINⅡ、Ⅲ)常位于宫颈管内,阴道镜下病灶常不可见,不适合行宫颈破坏性治疗,治疗选择锥切术或根治性切除术。
在宫颈癌的二级预防中,通过三阶梯筛查能够发现癌前病变,那么从癌前病变发展到宫颈浸润癌约10年左右!发现癌前病变的患者不要过分担心、害怕。应该一分为二的看待问题,患病总归不是一件好事,但早期发现问题,经过适当治疗,未引起严重后果应该是一件值得庆幸的事!目前治疗癌前病变的方法主要有三种,主要针对高级别鳞状上皮内病变(CINⅡ、CINⅢ),治疗时机一般选择月经干净3-7天,同时要避免在生殖系统急性炎症期处理。下面就将三种治疗方案简要说明。破坏性治疗:冷冻、激光等。治疗有效率达90%,优点是操作简单,疗效明确,对未来妊娠的影响较小,一般用于阴道镜检查满意、病灶较小且位于宫颈表面的高级别鳞状上皮内病变治疗,治疗前必须除外宫颈浸润癌。如果是复发性高级别病变不做破坏性治疗。缺点是不能获得组织学证据,有延误及治疗不足的可能,治疗前医生会充分告知,做到知情选择。保守性切除手术:宫颈电热圈环切术(LEEP)、冷刀锥切(CKC)等。文献报道治疗有效率达93% ~98%。LEEP就是用通电仪器产生高频电波后热切割组织,操作简单,可在门诊完成,术中及术后并发症相对少,花费少、性价比高,同时可获得基本不影响病理检查的相对完好的组织标本,具有再诊断功能,目前被广泛用于宫颈病变的诊断和治疗。CKC就是用手术刀冷切割组织,获得完好的组织标本,切除组织范围可控性好,缺点是需要住院后在麻醉下进行。至于保守性切除手术治疗后有短期并发症如出血、感染、损伤、邻近器官损伤等;长期并发症如宫颈管增生、硬化、粘连,严重时导致宫颈管闭锁,继发闭经,宫颈机能不全等。根治性切除手术:全子宫切除术、宫颈切除术。LEEP或CKC是切除部分的宫颈组织(手术范围:全部宫颈转化区,一定深度的宫颈管),也即切除了经评估后的病变宫颈,但仍有患宫颈癌的几率。根治性切除手术则是完整切除宫颈,不存在再患宫颈癌的可能,但与破坏性以及切除性治疗相比出血、感染、脏器损伤等手术风险高,一般不作为癌前病变的初始治疗。最后选择何种治疗方案是由作为“参谋”的医生根据患者的CIN分级、年龄、 生育要求、随诊条件和医疗资源以及治疗者的经验等决定,选择最恰当、合适的方案,不过最终还是由作为“司令”的患者及家属拍案敲定。
在宫颈癌的二级预防中,通过三阶梯筛查能够发现癌前病变,那么从癌前病变发展到宫颈浸润癌约10年左右!癌前病变这个概念在妇产科领域及病理学界也经历了认识再认识的过程。多年之前从组织学层面把宫颈癌的癌前病变称为宫颈上皮内瘤变(英文简称CIN),包括CINⅠ,CINⅡ,CINⅢ,一般是一个逐步发展的过程。如今将之分为两类,即低级别鳞状上皮内(LSIL)、高级别鳞状上皮内病变(HSIL),前者主要指过去的CINⅠ,不作为癌前病变处理,考虑其逆转率极高,初诊时一般不进行临床干预,但其处理是最考验临床医生的,一般要结合诊断CINⅠ时的细胞学情况、患者年龄、阴道镜的满意情况、CINⅠ的持续时间等制定对应的随诊计划;后者主要指过去的CINⅡ与CINⅢ,是正真意义上的癌前病变,需要临床干预治疗。下面就临床上组织学发现CINⅠ后如何随访处理结合相关指南做简单说明。 如果因细胞学结果ASCUS、LSIL,HPV-16(+)、HPV-18(+)或持续高危HPV阳性发现的CINⅠ(包括颈管内CINⅠ),无需治疗,随访观察建议1年后HPV和细胞学的联合筛查,如任一次随访检查结果阳性,建议阴道镜检查或颈管内取样检查; 在这种情况下如果CINI持续达2年或以上,则有2种选择,继续随访或给予治疗,根据阴道镜满意与否选择不同处理方案,阴道镜检满意,可行局部切除或消融术;阴道镜检不满意、病人之前进行过治疗,则建议行诊断性的切除术,但不能行子宫切除术治疗。 如果因细胞学结果为ASC-H/HSIL发现的CINⅠ则可以有两种处理选择,诊断性的切除或观察至12个月及24个月时分别行HPV、细胞学联合检查。如果选择观察则要求阴道镜检满意且宫颈管取样结果阴性,随后的联合筛查中任一项结果阳性,建议复查阴道镜。如果1年或2年的随访复查中如细胞学再次出现HSIL,则建议行诊断性切除。 如果因细胞学结果为ASC-US或LSIL发现的年龄在21-24岁间的CINⅠ则建议每间隔12个月复查细胞学,24个月复查时复行阴道镜,随访时不建议HPV检查,连续两次随访结果阴性,建议之后仅行常规筛查。 如果因细胞学结果为ASC-H或HSIL发现的年龄在21-24岁间的CINⅠ则根据阴道镜满意与否作不同处理,如阴道镜检满意则建议每间隔6个月行细胞学和阴道镜的联合检查至24个月,如随访中阴道镜检发现高级别病变或HSIL持续1年,建议活检;HSIL持续24个月,未发现CINII+,建议诊断性切除。如果阴道镜检不满意则建议诊断性切除。 如果孕期发现CINI,建议随访观察,产后6周复查。
当女性朋友经过有组织的宫颈癌筛查(比如单位组织的筛查)或机会性宫颈癌筛查(患者因其他问题就诊时做的筛查)后如发现问题,妇科医生会建议患者进一步行阴道镜检查;在妇科门诊经常会碰到一些患者让医生给她开个阴道镜检查,问其为什么做阴道镜或你对阴道镜了解多少,答案是不知道或者是“度娘”建议。那么阴道镜究竟是个什么鬼?现就这个问题做一简单科普。如前所述,当经过LCT/TCT/HPV检查提示宫颈病变可能时就需要进一步明确是否真的有问题,如果有问题,那么病变的部位、范围及严重程度如何判断,因此阴道镜应用而生。阴道镜是1925年由德国的一位科学家发明,它可以将病变放大数倍到数十倍,其发展经历了早期的光学阴道镜到目前的电子阴道镜。电子阴道镜组成包括摄像部分、处理机部分、光源部分、支架部分以及软件部分。为了更好的判断病变的位置、范围,做阴道镜时还要做两个试验:一个是醋酸试验,用3-5% 醋酸稀释溶液涂抹宫颈;另一个是碘试验,用5%复方碘溶液(Lugol’s液)涂抹宫颈。之所以这样做是因为当我们的宫颈发生病变时这些溶液就会和病变发生反应,显示出不同的色泽,临床医生会在有限的时间内(30秒-4分钟)根据这些反应做出判断。 说到这儿,有些患者就会问,既然要做颜色的化学反应,为什么不直接用肉眼观察,还要花钱做阴道镜,那我就要告诉你肉眼不易看到微小的异常病变,易贻误病机,而阴道镜则借助其放大的功能,可以对组织上皮发生的异常变化做出较为准确的判断,可进行有目的活检准确性高,阳性率高,便于跟踪随访观察判断疗效。尤其是目前的电子阴道镜,其功能更强大,大大提高了病变的检出率及准确性。阴道镜技术已成为妇科医生必备的技能,它就象听诊器一样重要;阴道镜目前主要用于宫颈、阴道、外阴病变的筛查及诊断,检测一般要避开月经期,月经干净3-7天进行最佳,急性炎症期最好要先治疗炎症,检查前24小时禁行妇科检查等阴道操作,检查前48小时禁阴道用药及性生活,以免药物、精液粘附于阴道和宫颈表面,影响检查结果。阴道镜检查的基本程序:上妇科专用检查床,取特殊体位(膀胱截石位);先用窥器暴露出宫颈后,以无菌干棉球轻轻拭去表面粘液,观察原始宫颈血管、病变部位和表面轮廓、颜色以及边界是否清晰,并先存储一幅原始图像用于同涂醋酸后的图像进行对比;将沾有醋酸的大棉球(直径约2cm 或能将宫颈盖住的)紧紧贴住宫颈,并且保持约30秒钟后移去棉球开始观察;等待1~2分钟后观察醋酸作用后的上皮形态和颜色变化,并且应与原始图像对照观察;最后涂以复方碘液,在碘试验阴性区或可疑病变部位,取活检送病理检查,并对取样处行止血处理。
在女性当中,宫颈癌发病率占女性恶性肿瘤的第二位,仅次于乳腺癌,是严重威胁妇女生命健康的主要杀手之一,全球每年新发病例约50万左右,其中发展中国家约占80%,约1/3的病例由我们国家提供,我国每年约有3万妇女死于子宫颈癌。目前宫颈癌病因基本明确,是由人乳头瘤病毒(HPV)长期、持续感染宫颈所致,具有较长的癌前病变过程,因此,通过宫颈癌疫苗的注射及定期的宫颈癌筛查,理论上它是一种可以预防、杜绝发生的肿瘤。我国长期开展宫颈癌防治和普查普治,使宫颈癌的患病率、死亡率明显降低。目前宫颈癌的防治采取的是三级预防策略一级预防是病因学预防,就是从宫颈癌的发病原因去预防,目前研究证实宫颈癌是有高危HPV病毒感染所致(妇科门诊“任性患者”就诊记(一)有概述),HPV感染率越年轻越高,不过机体清除率也越高,随着年龄的增加感染率降低,但清除率会减低,持续感染的几率变高。感染HPV后可以互相传染,无法确定究竟是在什么时间、从谁那里感染了HPV,不需要进行性伴侣追踪,以免造成不必要的误会。可以通过戴避孕套最大限度预防互相传染,另外,即使感染了HPV也可以怀孕。2008年德国科学家豪森因此获得诺贝尔医学奖。中国科学家周健和澳大利亚科学家弗雷泽共同研制出HPV疫苗,国外自2006年就开始使用HPV疫苗预防宫颈癌的发生,使其发病率明显下降。经过近10年的漫长等待今年国内HPV疫苗也上市,并将大规模接种,惠及光大女性朋友,就如同接种乙肝疫苗预防乙肝,肝硬化及肝癌的发生。宫颈癌的发生还可能与过早性生活(<16岁)、多个性伴侣、免疫功能底下(艾滋病患者)、吸烟等相关,所以平时应注意这方面的问题。目前上市的HPV疫苗有3种,是根据预防覆盖的病毒个数来定,有二价疫苗(HPV16、18);四价疫苗(HPV16、18、6、11);九价疫苗(HPV6、11、16、18、31、 33、45、52、58)。9岁以上男女可以接种,不仅可以预防宫颈癌,还可预防肛门癌、尖锐湿疣等,既保护自己免受病毒感染,还能避免伴侣感染,目前二价疫苗(希瑞适)建议接种年龄为9-25岁,四价(佳达修)及九价(佳达修9)疫苗建议接种年龄9-45岁,接种前HPV监测并非必须,即使感染HPV后想接种疫苗仍可进行。理论上讲二价或四价疫苗可以预防70%左右的宫颈癌,九价疫苗可以预防达90%的宫颈癌,然而注射疫苗不能替代常规的宫颈癌筛查,就是说注射疫苗后仍需定期宫颈癌筛查(根据国情,个人建议1-2年筛查一次,如果规律筛查无异常,那么65岁以上可以停止筛查)。一方面目前没有能100%预防宫颈癌的疫苗,另一方面,有很少一部分宫颈癌的发生与HPV无关。目前国内上市的有二价疫苗和四价疫苗,部分省市已经开始接种,一般接种3次(0月、2个月、6个月),总计费用2千左右,目前研究观察其有效保护达5年或以上。二级预防就是宫颈癌的筛查,目前我们采取的是三阶梯筛查手段, 先是宫颈细胞学(TCT/MCT)或HPV检测,如果有异常就进行第二阶梯的阴道镜检查,如果阴道镜检查提示异常我们就会进行第三阶梯的活组织检查,简称活检,这三个阶段我们一般是逐阶进行,如果遇到特殊情况也可能跳阶进行。通过二级预防我们可以发现大量宫颈癌前病变(CIN)或高级别鳞状上皮内病变(HSIL),将其消灭在萌芽状态!三级预防就是你不幸被诊断为宫颈癌后我们应该积极的进行治疗,治疗效果还是不错的,目前主要治疗的方法有手术、放射治疗、化疗及其他辅助治疗,其中手术与放疗疗效几乎同等,医生会根据患者的具体情况选择具体治疗方案,为了治疗效果最大化,这些治疗方案很多时候会组合进行。